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宋元林:重症肺炎治疗新进展
时间:2019-03-29 00:00:00   编辑:盖亚    点击:473次

  重症肺炎指的是社区获得性肺炎(CAP)的重症形式,根据肺炎严重度指数(PSI)或CURB-65评分,评分越高,病死率越高。但由于重症肺炎的临床研究较少,临床医生对重症肺炎的诊治尚存在一些困惑。

  疾病易感性或基因多态性

  肺炎与重症肺炎患者存在基因多态性,与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的研究结果有些类似,如PAI-1,TNFR,FCGR2A, C1QBP,TRPM2等均与肺炎的严重程度或易感性有关。笔者团队之前对一组H7N9患者的外显子进行测序分析,发现了23个易感基因,这些基因有些与凝血纤溶活性有关,有些与免疫功能激活有关,有些与炎症因子释放有关,都参与了重症肺炎的发生发展。了解基因多态性与重症肺炎的关系,有利于更精准地掌握和预测发病及预后,甚至开发出新的治疗方法。

  重症肺炎的微生物诊断

  微生物诊断方法的改进有力推动了病原学诊断的敏感性和特异性,指导了临床抗生素的应用。Gene-Xpert、16sRNA、PCR、二代测序等方法的应用,提高了临床诊治水平,尤其对某些疑难疾病的诊断。但由于分子诊断需要一定的实验室条件,需要严格的质量控制,包括采样防污染,核酸提取效率及防污染,计算方法和阈值界定等,都需要经验积累、广泛验证并规范化操作。未来,分子诊断将是提高重症肺炎诊治水平的关键一环。

  抗生素合理使用

  随着耐药菌的出现,优化药代学(PK)/药效学(PD)成为治疗危重感染的常态。需要从以下3方面考虑抗生素的使用:① 病原学方面要参考最低抑菌浓度(MIC)的数值;② 宿主方面要参考代谢脏器的功能;③ 药物的PK/PD。此外,必要时检测药物浓度和药物代谢基因,有利于抗生素的个体化使用。

  非抗生素药物的开发

  一些针对细菌毒素的中和抗体开发,例如人源化抗病毒的单克隆抗体、针对重症肺炎病理生理变化的抗凝药物、免疫调节剂、生长因子,间充质干细胞等都显示出一定的治疗效果。从病原体到宿主炎症免疫反应和凝血纤溶等,都是这些非抗生素类药物干预重症肺炎的重要靶点。

  免疫状态监测与调节

  目前尚缺乏判断重症肺炎患者免疫功能状态的金标准。HLA-DR、特异淋巴细胞计数、免疫组库特征、IL-10水平等可作为免疫功能的参考,未来还需要建立一套客观的、动态的免疫功能检测生物标记物,以便激素和免疫调节剂的合理使用。

  脏器功能保护

  保护性肺通气,俯卧位改善引流,合理的补液,镇静剂的使用,必要时的体外膜氧合(ECMO)使用等均需要确定合适的使用指证,有利于重症肺炎患者脏器功能的保护和修复。

  本文转载自其他网站


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