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淋巴瘤免疫治疗指南更新之——经典型霍奇金淋巴瘤患者治疗建议
时间:2021-03-25 00:00:00   编辑:    点击:83次

  近几年,肿瘤免疫治疗发展迅速,尤其是在淋巴瘤领域,美国食品药品监督管理局(FDA)现已批准了43种治疗淋巴瘤的药物,这一数据高于其它恶性肿瘤。而且,如今淋巴瘤的治疗选择越来越个体化,基层医院的医生们很难及时了解每一次更新。基于此,癌症免疫治疗协会(SITC)近期发布了最新的淋巴瘤免疫治疗指南,旨在为临床医生提供淋巴瘤免疫治疗临床应用的最新思路。

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  注:SITC淋巴瘤免疫治疗专家组有12位成员,包括9名肿瘤内科医生、1名儿科肿瘤学家、1名执业护士和1名患者权益维护者。该指南的制定遵循《美国医学研究所(IOM)制定值得信赖的临床实践指南的标准》(以下简称IOM标准)相关规定,治疗建议主要以现有文献证据为基础,并酌情参考临床经验。需要强调的是,专家组成员只关注FDA已经批准的药物。
  常规建议和临床试验
  总的说来,专家组建议所有淋巴瘤患者都应考虑参与临床试验。有一项针对患者预后的系统性评价结果表明,参与临床试验通常不会导致患者预后变差。基于这一发现,专家组建议患者常规参与临床试验,尤其是在获批的治疗方案有限的情况下。
  专家组建议所有新诊断淋巴瘤患者均应进行氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子发射计算机断层显像(PET/CT)检查,常规进行全血细胞计数(CBC)及血清IgG检测。专家组表示,针对CBC检测中性粒细胞减少及淋巴细胞绝对计数降低,而且血清IgG水平降低的患者,可考虑采取预防感染的相关措施。
  此外,专家组建议新诊断淋巴瘤患者在接受具有潜在心脏毒性的治疗之前,均应进行心血管病史及风险因素评估。基于评估结果,建议患者接受超声心动图和心电图等检查,并定期监测。
  经典型霍奇金淋巴瘤患者治疗建议
  1、I/II期患者的一线治疗

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  关于I/II期经典型霍奇金淋巴瘤(cHL)的一线治疗,专家组推荐ABVD方案(多柔比星[阿霉素]、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪)。近30年来,该方案一直是cHL(所有分期)一线治疗的标准方案。
  该建议基于一项针对晚期新诊断cHL患者的前瞻性、随机CALGB研究,该研究发布于1992年,比较了MOPP方案(氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松;是当时的标准治疗方案)治疗6-8个月、ABVD方案治疗6-8个月及MOPP方案与ABVD方案交替治疗12个月的疗效。研究结果显示,ABVD方案治疗6-8个月与MOPP和ABVD方案交替治疗12个月疗效相同,两者均优于MOPP方案单独治疗。此外,ABVD方案的骨髓毒性低于另外两个治疗方案。
  2、III/IV期患者的一线治疗
  关于III/IV期cHL一线治疗的单一推荐方案,专家组未能达成共识,可选择方案有ABVD方案和A-AVD方案(维布妥昔单抗[BV]、多柔比星、长春花碱、达卡巴嗪)。
  如前文所述,近年来ABVD方案一直是cHL一线治疗的标准方案。但在随机Ⅲ期ECHELON-1试验(NCT01712490)中,对1334例既往未接受治疗的III/IV期cHL患者进行近2年的中位随访结果显示,A-AVD方案治疗组患者无进展生存(PFS)率明显更高。并且,在24个月的随访中,与ABVD治疗组患者相比,A-AVD治疗组患者的总生存(OS)率更高,但差异在统计学上无显著性。
  3、二线治疗

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  关于cHL的二线治疗,专家组推荐挽救性化疗或免疫治疗。如果患者符合移植条件,还应接受自体造血干细胞移植(ASCT)。根据专家组的建议,ASCT前化疗或免疫治疗的选择方案包括:BV+苯达莫司汀、ICE方案(异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷)、BV+纳武利尤单抗以及BV单药治疗。
  该建议基于AETHERA研究(NCT01100502),此研究纳入了接受过ASCT且复发风险较高的、未接受过BV治疗的(BV-na?ve)患者,给予BV或安慰剂治疗。基于此研究结果,FDA于2015年批准BV作为已接受ASCT且复发风险高的cHL患者的巩固治疗。然而,AETHERA研究仅纳入了未接受过BV治疗的患者,曾接受过BV治疗的患者能否从BV巩固治疗获益目前仍在研究中。
  4、三线治疗
  了解到,专家组未能就cHL患者三线治疗的单一推荐方案达成共识,三线治疗方案包括挽救性化疗或免疫治疗桥接ASCT(如果符合移植条件)、PD-1抑制剂或BV,方案选择取决于患者的既往治疗及患者情况。

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